様式第１号（第６条関係）

水道使用水量認定申請書
                                                 整理番号　　　　　　　　　　　

                                                         令和　　年    月    日
板野町長　　様

                             住　所
                             氏　名                                 ㊞

　　次のとおり水道使用量認定を受けたいので、板野町給水装置の漏水に係る水道料金
の減免に関する事務取扱要綱第６条の規定により、下記のとおり申請いたします。

１　認定を受けようとする事項
年度	
月	
種目	
金額（円）	
摘要	

年度	
月	
水道料金	

	

	

	

	

	

	

	
２　給水装置設置箇所及び水栓番号
　
(１)	　設置箇所
　　

(２)	　水栓番号

３　認定を受けようとする理由

４　修理業者

５　振込先金融機関名
振込口座	
金融機関名	

	
支店名	

	
預金種別	
　　１　普通　　　　　　　２　当座	

口座番号	

	
口座名義人	
カナ	

	
	
漢字