板野町不妊治療助成事業について
板野町では、子どもを望む御夫婦が不妊治療を受けた際の経済的負担を軽減するため、
令和６年４月１日より、生殖補助医療（保険適用で行われた体外受精・顕微授精の治療）に要する費用の一部を助成します。
対象者（以下全てに該当する方）
・法律上の婚姻をしている夫婦又は事実婚関係にある者であること
・夫婦の両方、又はいずれか一方が、申請に係る治療等の治療開始日まで継続して１年以上板野町の住民基本台帳に記載があり、かつ申請日においても板野町に住所があること
・治療日における妻の年齢が４３歳未満である夫婦であること
・申請に係る治療等について、板野町以外の地方公共団体から助成を受けていないこと
・申請日において、夫婦ともに板野町の町民税の滞納がないこと
対象となる治療
対象者が国内の医療機関で受けた医療保険が適用された生殖補助医療のうち、以下１１項目に該当するもの（診療明細書に以下の項目の記載があれば対象）
- 生殖補助医療管理料
- 採卵術
- 抗ミュラー管ホルモン（AMH）
- Y染色体微小欠失検査
- 精巣内精子採卵術
- 体外受精・顕微授精管理料（採取精子調整加算、卵子調整加算を含む）
- 受精卵・胚培養管理料（個数に応じた評価・加算を含む）
- 胚凍結保存管理料（導入時）
- 胚凍結維持管理料
- 新鮮胚移植
- 凍結・融解胚移植（アシステッドハッチング、高濃度ヒアルロン酸含有培養液を含む）
※生殖補助医療における内服薬・注射薬にかかる料金は助成対象外
注：令和６年４月１日以降の治療が対象となります。
実施日が令和６年３月３１日までの治療については対象外となりますのでご注意ください。
助成上限額
年度内につき上限１０万円まで
（領収書の日付が同一年度内のもの）
限度額適用認定証について
保険適用分の医療費が高額になると高額療養費の対象となります。限度額認定証を提示せず医療費を支払うと、後日、高額療養費の申請をご加入の保険組合等へ申請いただいた後、ご加入の保険組合から交付された高額療養費の支給決定通知書の提出が必要となります。
通常、診療月から４か月程度かかりますので、ご自身で事前に「限度額認定証」のお手続きを行われることをお勧めいたします。
詳細につきましてはご加入の保険組合等にお問い合わせください。
上記の高額療養費及び保険者からの付加給付がある場合は、これを控除した金額が助成対象となります。
高額療養制度の自己負担限度額が確認できない場合は、自己負担限度額が最も低額となる区分の額を各月における合計額の上限とします。
申請方法
申請期限は原則として治療を実施した日から１年以内とします。
ただし、継続して治療を実施される場合は、上限に達した日から１年以内となります。
必要書類を添付し、板野町役場 健康相談室（町民センター内）へご提出ください。また、郵送による提出も可能です。
〒779-0192
徳島県板野郡板野町大寺字亀山西169-5
板野町役場 福祉保健課 健康相談室 宛
申請書類
１． 板野町不妊治療助成事業申請書兼請求書(様式第１号)※1※2
２． 振込口座番号が分かるもの（通帳又はキャッシュカードの写し）
３． 生殖補助医療を受けた医療機関発行の領収書及び明細書の原本
（こちらでコピーをとった後、原本をお返しいたします）
４． 当該医療機関の「高額療養費に係る自己負担限度額」が分かるもの【限度額適用認定証等】（申請されている場合）
５． 事実婚関係の申立書（事実婚関係の方のみ）※1
６． 戸籍謄本の原本（事実婚関係の方で本籍地が町外にある方のみ）
※1 申請書類は板野町役場健康相談室の窓口でも配布しています。
※2 申請書兼請求書については、夫婦それぞれの自署とそれぞれの印判が必要となります。