介護保険 各種様式ダウンロード
介護保険関係の各種申請書等は､下記よりダウンロードし､ご利用ください【令和5年8月7日時点】
※マイナンバー制度開始に伴い､様式の一部を変更しています
※令和2年12月25日 老発1225第3号により､厚生労働省関係省令の一部が改正され､押印欄が省略
されたことに伴い「要介護(要支援)認定申請書」をはじめとする一部の様式を変更しています
※今後､国の通達等を踏まえ､各種申請書等については､押印の省略を可能な限り進めていきます
※居宅介護支援事業所等の方々の提出代行については､当面の間､変更前の各種様式でも手続きに
差し支えはありませんが､なるべく様式変更等にご協力ください
※記載に際し､不明な点がございましたら､福祉保健課 介護保険係☎672-5986までご相談ください
要介護認定
要介護・要支援認定申請 【押印省略可】
要介護・要支援認定(新規申請・更新申請・区分変更申請)を受けようとする際に使用ください
なお､お手元に介護保険被保険者証があれば､証を添えて申請してください
01 要介護認定申請書.pdf(135KB) ※変更あり
04 R2.12.25 老発1225第3号(抜粋).pdf(454KB)
⇒｢押印を求める手続の見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令｣の公布等について
要介護認定等申請取り下げ
手続中の要介護認定の申請が不要となった場合など､申請を取り下げる手続きを行う際に使用ください
ただし､申請を取り下げた場合､申請期間中に介護サービスの利用があれば､全額自己負担となることがあります
要介護認定等取り消し
介護サービスの利用予定がなく､ほかの制度の利用を希望するため､現にお持ちの要介護認定等を
取り消す手続きを行う際に使用ください
なお､お手元に介護保険被保険者証があれば､証を添えて手続きしてください
※現に受けている認定を取り消した場合､認定の有効期間は､取消申請日の前日までとなります
※単に､介護サービスの利用予定がない方は､有効期間が満了するまで要介護認定を持っていても､
何ら支障はありません
主治医意見書作成料請求 【医療機関向け】
07 主治医意見書作成料請求書 (国保連合会へ).pdf(134KB) 【国保連合会へ送付】
08 主治医意見書作成料請求書 (福祉保健課へ).pdf(119KB) 【板野町福祉保健課へ送付】
保険給付
居宅(介護予防)サービス計画作成 【事業所向け】【押印省略可】
要介護(要支援)認定の申請時､もしくは居宅サービス計画(介護予防サービス計画)の作成を依頼する
事業所が決まり次第､速やかに届け出が必要となります
※届け出のない場合､サービスに係る費用をいったん､全額自己負担していただくことがあります
09 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf(92KB) 【要介護1~5】
10_介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf(130KB) 【要支援1･2】
11 計画作成依頼届出書について.pdf(206KB) 【参考】
12 R3.3.31_老認発0331第5号(抜粋).pdf(89KB) 【参考】
⇒｢居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の様式について｣等の一部改正について
介護サービス暫定利用届出 【事業所向け】
要介護(要支援)認定の申請を行い､認定結果を待たずして､介護サービスを暫定利用する際に､事前の
届け出が必要となります
※届け出る前に､必ず､地域包括支援センター☎672-1026に連絡してください
※認定結果が確定していませんので､必要最小限に留めるなど､利用者の状態像に見合った適切な
サービス提供に努めてください
※暫定ケアプランにおいて､仮に認定結果が異なった場合でも､利用者に給付がなされるよう介護予防
サービスおよび居宅サービスの両方の指定を受けている事業者をケアプラン上は位置付けます
※届け出時には､暫定ケアプラン第1～3表を添付してください
13 介護(予防)サービス暫定利用届出書.pdf(55KB)
13 介護(予防)サービス暫定利用届出書.jtd(35KB) (一太郎ファイル)
要介護認定に関する資料の閲覧・交付 【事業所向け】
介護サービス計画の作成を目的とした要介護認定に関する資料の提供を必要とする際に使用ください
14 要介護認定等資料閲覧等請求書 (両面印刷してください).pdf(156KB)
15 要介護認定等資料閲覧等請求書 〔記入例〕.pdf(177KB)
16 要介護認定等に係る資料の提供について.pdf(125KB) 【参考】
負担限度額認定申請 【押印省略可】
介護保険施設等への入所(入院)またはショートステイを利用する場合､利用者の食費・居住費等に係る負担を軽減する手続きを行う際に使用ください
17 負担限度額認定申請書〔令和2年度版〕 (両面印刷してください).pdf(156KB)
18 負担限度額認定申請書 〔記入例〕.pdf(176KB)
19 R2.12.25_老介発1225第1号(抜粋).pdf(342KB)
⇒押印を求める手続の見直し等のための｢指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準｣等の
一部改正について
20 厚生労働省リーフレット1.pdf(299KB) 【平成27年8月から 預貯金・配偶者の勘案】
21 厚生労働省リーフレット2.pdf(382KB) 【平成28年8月から 非課税年金の勘案】
福祉用具購入費支給申請 【事業所向け】
サービス利用者が､いったん全額負担し､後日､払い戻しの手続きを行う際に使用ください
※同年度で､購入額10万円を上限に､利用者負担分を除いた額を払い戻します
(都道府県の指定事業者からの購入に限ります)
※申請時には､領収書(原本)・商品カタログ(写)を添付してください
22 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.pdf(53KB)
福祉用具貸与の例外給付の確認申請 【事業所向け】
軽度者に対する福祉用具貸与については､利用者の状態像から見て使用が想定されにくい「車いす」「特殊寝台」等の貸与対象外となる種目が定められています
ただし､軽度者であっても､その状態像に応じて､対象外種目が例外的に認められる場合があります
医師の意見(医学的な所見)を踏まえ､アセスメントやサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより､軽度者に対する福祉用具貸与の必要性があると判断し､町の書類審査を希望する場合に､手続きが必要となります
※手続きをすれば､サービス利用を可能とするものではなく､町が確認・審査を行う前にサービスを
利用した場合は､その期間の保険給付を認められません
※手続きをされる場合は､前もって､福祉保健課までご相談ください
※届け出時には､ケアプラン第1～3表 等を添付してください (申請書2枚目の下欄に記載)
※介護給付適正化の観点から､確認・審査を行う際に､リハビリ専門職等から助言をいただく場合が
ありますので､アセスメント表・課題整理総括表を追加添付してください
23 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付 確認依頼申請書.pdf(125KB)
24 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて.pdf(283KB) 【参考】
住宅改修費支給申請 【事業所向け】
1. 事前協議 ※必ず事前に提出ください
住宅改修を希望する際に､事前の届け出が必要となります
※町が確認・審査を行う前に改修を始めた場合は､保険給付を認められません
※届け出時には､改修見積書・改修箇所がわかる家屋等平面図および改修前の現況写真・改修に用いる
部材カタログ(写)を添付してください
※手すり取付け位置等を平面図や現況写真に書き込んでください
※利用者の住まいが､町営住宅の場合､必要に応じて､町建設課☎672-5996にご相談ください
26 町営住宅模様替え(増築)承認申請書.pdf(51KB)
2. 支給申請
サービス利用者が､いったん全額負担し､後日､払い戻しの手続きを行う際に使用ください
※利用者1名につき､20万円を上限に､利用者負担分を除いた額を払い戻します
※申請時には､領収書(原本)・改修費内訳がわかる明細書・改修後の現況写真を添付してください
27 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書.pdf(108KB)
高額介護サービス費支給申請
支給対象者には､あらかじめ文書にて､お知らせしています
申請書を紛失等されてしまい､高額介護サービス費の払い戻しの手続きを行う際に使用ください
※申請しないまま2年を経過すると時効となり､払い戻しを受けることができなくなります
(時効前であれば､過去に遡って支給申請することができます)
※高額介護サービス費は月ごとに算定することから､サービスを提供した日の属する月の翌月1日が
時効の起算日となります ただし､自己負担分をサービス提供月の翌月1日以降に支払った場合
には､当該支払った日の翌日が時効の起算日となります
※高額介護サービス費の支給対象とならないもの
・支給限度額を超えてサービスを利用したときに支払う自己負担額
・施設入所時の食費・居住費
・施設サービスでのリース代や日用品費 など
・福祉用具購入費や住宅改修費
・給付額減額期間中に支払った介護サービス利用者負担額
※申請時には､当該利用月分として支払った全ての領収書(原本)を添付してください
28 高額介護(予防)サービス費支給申請書.pdf(58KB)
同居家族がいる場合の訪問介護の提供 【事業所向け】
訪問介護サービスのうち､「生活援助」とは､掃除､洗濯､調理などの日常生活の援助であって､原則､
利用者が単身である､もしくは同居家族が障がい・疾病などのため､その家族が介護を行うことが困難
な場合のみに､提供されるとされています
同居家族が障がい・疾病等で､実際に介護ができない状況にあったり､日中､生計を支えるための仕事等
やむを得ない理由によって､同居家族すべてが外出している間で､かつ家族の不在時に､必ず行わなければ､日常生活に支障が生じる行為のみを一部提供することができます
やむを得ない理由等により､訪問介護(生活援助)を利用する際に､事前の届け出が必要となります
※届け出時には､アセスメント表・課題整理総括表・ケアプラン 等を添付してください (理由書2枚目
の下欄に記載)
29 同居家族等がいる場合の生活援助中心型の訪問介護利用にかかる理由書.pdf(83KB)
29 同居家族等がいる場合の生活援助中心型の訪問介護利用にかかる理由書.xlsx(24KB) (Excelファイル)
介護給付費過誤調整 【事業所向け】
介護保険事業所が､支払い決定済み等の介護給付費等について､過誤調整を保険者へ依頼する際に使用ください
30 請求実績取り下げ申立書.xls(25KB) (Excelファイル)
31 介護給付費過誤申立書情報.pdf(487KB) 【要確認：申立事由コード】
その他
介護保険被保険者証等の再交付
介護保険被保険者証、負担割合証や負担限度額認定証等を紛失された場合など､再交付の手続きを行う際に使用ください
介護保険施設入(退)所の連絡 【事業所向け】
介護保険施設等への入所・退所があった場合に使用ください
ケアプラン点検提出用様式
福祉用具貸与関係
板野町介護保険総合事業所指定に関する様式
通所.zip(179KB)【更新用】
訪問.zip(172KB)【更新用】
※令和６年４月１日以降の申請様式については下部の様式各種を使用してください。
令和６年４月1日以降の指定居宅サービス事業所・指定地域密着型サービス事業所・介護予防・日常生活支援総合事業の指定等申請様式について
令和６年4月１日以降より指定居宅サービス事業所・指定地域密着型サービス事業所・介護予防・日常生活支援総合事業の指定等申請様式が変更となります。
下記のファイルより各種申請様式をダウンロードしていただき、添付書類と併せてご提出してくださいますようお願い申し上げます。
介護予防・日常生活支援総事業費について、新たに加算を算定する場合や、すでに算定している加算
を変更する場合には、以下の届出書等を提出してください。
※令和６年４月から新たな加算を算定する場合の届出書等の提出期限は令和６年４月１５日（月）です。
なお、令和６年度介護報酬改定において新設された加算等について、保険者に対し新たな届出がない
場合「減算型」又は加算「なし」等とみなされる場合がありますので、ご注意ください。
介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）の指定申請について.zip(527KB)